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Artigos | Lavar as mãos? "Prá que?"

Lavar as mãos? "Prá que?"

Regina Celia Basilio
Mestre em Semiologia, UNICASTELO, SP.
Assessora Revista da ABO Regional de Valença RJ.

Sergio Consolin Scaff

Especialista em Cirurgia e Traumatoligia Buco-Maxilo-Facial, PUC-CAMPINAS, SP.
Coordenador do Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia Oral Menor - EPEO - Centro de Ensino e Pesquisas Odontológicas de Londrina - PR.

Eu trabalhava em um posto de saúde de bairro, mantido pelo órgão público municipal.

Minha auxiliar de consultório dentário (ACD) comentava comigo, às vezes, algumas diferenças, notadas por ela e pelos pacientes, no atendimento dos profissionais àqueles. Expliquei-lhe que cada profissional, como diferente ser humano que é, tem a sua própria conduta, mas, que todas visam o bem estar do paciente e o bom andamento do serviço.

Um dia, já quase no final do meu horário de trabalho, chegou uma jovem mulher, de aproximadamente 28 anos, branca, referindo dor no "dente do canto, embaixo." Perguntei-lhe o nome e fiz um rápido exame clínico local para identificar qual era o dente referido. O "dente do canto, embaixo", era o 2 0 molar permanente inferior direito, apresentando uma enorme cárie ocluso-mesial. A ACD mostrou-me seu prontuário. Observei-o, examinei a paciente, fiz a marcação do procedimento a ser realizado e, após uma anamnese concisa, confirmando alguns pontos já constantes do prontuário, levantei-me para lavar as mãos antes de voltar a manipular a cavidade bucal, uma vez que havia contaminado as luvas ao pegar na caneta e no prontuário.

Depois de preparar a cavidade no elemento dentário em questão, tive que fazer um pequeno intervalo, pois, um outro paciente veio a minha procura para saber algumas informações sobre um medicamento prescrito. Ao voltar a atender a primeira paciente para terminar o tratamento, fui antes lavar as mãos novamente. Sentei-me e antes do reinício do trabalho, fui surpreendida por uma pergunta realizada pelo paciente. "Doutora, por que a senhora lava tanto as mãos? Seu colega não faz isso!... Ele senta, trata o dente, levanta vai lá fora ou faz a anotação na ficha e continua o tratamento... Às vezes, até atende outro paciente e eu não 'vejo ele' lavar as mãos...". Fiquei, como se diz "de queixo caído", sem saber o que responder. Discretamente, levantei o olhar para a ACD, que também ficou "sem ação". Então, apenas disse que o hábito de lavar as mãos várias vezes era uma mania minha, mas que certamente, meu colega também lavava as mãos para colocá-las na boca do paciente.

Depois que o paciente saiu, minha atendente e eu ficamos conversando sobre o ocorrido e ela me confirmou o que o paciente havia relatado. Meu colega realmente não tinha o hábito de lavar as mãos quando por algum motivo interrompia o tratamento e depois voltava a ele. Fiquei atônita! Lavar as mãos é um hábito comum e o modo mais simples para se evitar uma infecção cruzada. O pior é que existem muitos colegas como ele e não só cirugiões-dentistas, mas também outros profissionais de saúde que simplesmente desprezam esta regra básica de higiene e de controle de infecções.

Entre as civilizações antigas não se conhecia a fonte das infecções, aceitando-se que a transmissão de doenças ocorria somente pelo contato. O consultório do Cirurgião-dentista (CD) é um campo propício às contaminações (FERREIRA, 1998). A água que supre o estabelecimento, sabonete em barra, toalha de pano, torneira não automática, os panos de limpeza, as soluções de limpeza, podem ser fontes ou veículos de microorganismos. Igualmente, instrumentos rotatórios, jatos de ar, ar/água, ar/água/bicarbonato e ultra-som, geram uma contaminação, constatada na década de 70, de até 2.0 m de distância ao redor da boca do paciente por respingos, aerossóis ou substâncias particuladas de saliva/sangue (TEIXEIRA & SANTOS, 1999, GONÇALVES, 2002, KOHN et al., 2004).

No entanto, a maior concentração de microorganismos no consultório dentário encontra-se na boca do paciente Apesar de estéril ao nascer, a cavidade bucal após apenas quatro horas, já se encontra com sua microbiota formada pelo contato com alimentos e/ou outros fômites (McCARTY, 1979). São mais de 300 microorganismos. 1 mL de saliva contém 150 milhões de bactérias e 1g de biofilme abriga 100 milhões de agente microbiológicos. (TEIXEIRA & SANTOS, 1999, SERRA et al., 2000, UM NINHO... )1.

Os CDs são potencialmente os únicos provedores de cuidados de saúde que rotineiramente colocam as mãos sem luvas em uma cavidade do corpo. (KOHN et al., 2004). Ele realiza com freqüência intervenções que mesmo quando não são invasivas, as são em potencial (TEIXEIRA & SANTOS, 1999). Durante qualquer tratamento dentário, as mãos, uma vez contaminadas de saliva, fluido sulcular e/ou sangue, são os maiores responsáveis pela contaminação de superfícies (TEIXEIRA & SANTOS, 1999). Se o CD se esquece de lavar as mãos entre um paciente e outro, ou o faz vestindo luvas que deveriam ser descartáveis, ou se faz a correta assepsia das mãos, mas não desinfeta corretamente a caneta com a qual anota as etapas de tratamento dos pacientes ou mesmo o teclado do computador, ele está contribuindo para a chamada infecção cruzada (DOENÇAS...)2.

Entre os profissionais de saúde, a incidência de algumas doenças infecciosas (doenças respiratórias, Hepatite B, C, Herpes) é maior do que na população geral, principalmente com o surgimento dos instrumentos rotatórios (de baixa e de alta rotação). Esta incidência tende a ser tanto maior quanto mais expostos estão estes profissionais ao sangue e a outros líquidos corporais. Quanto maior a manipulação de sangue, visível ou não, maior a chance de contrair uma doença infecciosa (TEIXEIRA & SANTOS, 1999). Mesmo em hospitais modernos de países industrializados o paciente deixa o hospital com uma probabilidade de 5% de sair com uma infecção que não possuía quando chegou (ROURKE, 1997).

Estatísticas da Organização Mundial de Saúde, mostram que ¼ dos pacientes que vão ao consultório dentário levam consigo inúmeras doenças "prontinhas" para serem transmitidas, inclusive aos próprios dentistas (DOENÇAS ...)3. Os profissionais de saúde ficam expostos a agentes contaminantes (muitos deles, resistentes a maioria dos antimicrobianos), que os pacientes carregam consigo em muitas áreas da pele e nas membranas mucosas mesmo quando não existem ferimentos ou rompimento das mesmas. Há os estafilococos resistentes à meticilina, meticilino resistentes - MRSA, ou resistentes à vancomicina, vancomicino-resistentes - VRE. Os MRSA podem ser encontrados na pele dos braços, nas mãos ou pulsos e na área da virilha, (SAINT RAPHAEL...) 4 Levinson &jAwetz.

Segundo BACTÉRIAS 5... um estudo britânico mostrou que nos condutores de água das unidades dentais foram encontrados uma quantidade de "patógenos oportunistas" que excedeu os níveis de segurança da União Européia em 52 das 55 amostras dos condutores coletadas em 21 consultórios de CDs na Inglaterra. Algumas das bactérias encontradas foram a Mycobacterium e Leigionella que podem causar pneumonias às vezes, fatais. Estreptococos orais, como o patógeno da escarlatina (febre escarlate) e pneumonia, também se mostraram presentes. Como têm o seu habitat na cavidade bucal, e os condutores haviam sido recentemente higienizados ou abastecidos com água engarrafada, é provável que tenham sido sugadas durante os procedimentos dentários pelos equipamentos. A maioria das destas bactérias encontradas apresenta pequeno risco para as pessoas com um sistema imunológico saudável. Entretanto, quando este se apresenta debilitado, como no caso de pessoas com câncer ou AIDS, há o risco de terminarem a consulta com algo mais do que um sorriso restaurado. "É como compartilhar saliva (ROBERT STAAT)" e "ninguém que visite o dentista deveria estar exposto a isto (HUGH PENNINGTON)".

As infecções que podem ocorrer em um consultório são em tudo semelhantes às infecções hospitalares, tão estudadas e que representam seríssimos riscos aos pacientes em tratamento (LIMA & ITO, [199-]).

Apesar disto, historicamente os CDs não tem se preocupado com as infecções no consultório (LIMA & ITO [199-]). A Odontologia possui um recorde orgulhoso por não ter um único caso comprovado de infecção cruzada acidental de paciente para paciente devido à falhas nas precauções de controle de infecção (ROURKE, 1997). Muitos pacientes que se contaminaram em consultório odontológico não tiveram e ainda não têm suas rotas de contaminação identificadas, sendo impossível afirmar que foram contaminadas durante o tratamento dentário. Assim, o consultório como um lugar de risco, tem-se preservado (LIMA & Ito, [199-]).

Segundo ROURKE, 1997, para um paciente se infectar deveria estar presente um número de microorganismos virulentos suficientemente elevado para oprimir o sistema imune do paciente, um vetor de transferência para passar esta inoculação para o paciente e uma porta de entrada para que a doença penetrasse no corpo do paciente.

Mas , a maior garantia de saúde está na prevenção (FERREIRA, 1998).


Barreiras à contaminação - barreiras propriamente ditas - como luvas, máscaras, gorro, óculos, uso de roupas próprias (de preferência brancas), esterilização, desinfecção e antissepsia, são meios integrantes das precauções padrões (termo que substituiu precauções universais ), indispensáveis para se evitar a infecção cruzada dentro do consultório (LIMA & ITO, [199-], KOHN et al., 2004).


Dentre as precauções padrões, a antissepsia das mãos representa o primeiro passo e uma das principais e mais eficazes medidas para um bom controle da infecção cruzada no consultório odontológico, estando amplamente fundamentada na literatura (SILVA et al., 2000, GONÇALVES, 2002).

São indicações para a lavagem das mãos: (OLIVEIRA et al., 1996, KOHN et al., 2004)
•  As mãos devem ser escovadas completamente no início do dia, entre cada atendimento e ao final da jornada de trabalho

•  Quando visivelmente sujas: usar sabão antimicrobiano ou não, e água. Se não estiverem visivelmente sujas, uma escova de mão com álcool também poderá ser utilizada com eficácia.
•  Quando contaminadas com sangue e/ou fluidos corporais
•  Antes e após tratar cada paciente
•  Antes de calçar as luvas
•  Imediatamente após remover as luvas
•  Antes de comer
•  Depois de ir ao banheiro


O uso de adornos nas mãos, relógios e pulseiras são condenáveis durante o atendimento odontológico. Eles são reservatórios potenciais de microorganismos. Da mesma forma, as unha devem ser sempre curtas com extremidades lisas para facilitar a limpeza completa. Unhas longas e/ou artificiais e adornos tornam o calçamento das luvas difícil, comprometem seu ajuste e integridade, podendo rasgá-las. Portanto, não devem ser usados quando do contato direto com pacientes de alto-risco (aqueles em unidades de terapia intensiva ou unidades de transplante) (SILVA et al., 2000, KOHN et al., 2004, FACT SHEET)6.

Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE citado por SILVA et al., 2000, o sabão utilizado deve ser o líquido, uma vez que este é dificilmente contaminado.

Pesquisas sobre a atividade microbiológica de agentes de antissepsia, inclusive do sabão líquido comum, demonstraram que todos, incluindo o sabão, apresentaram se satisfatórios na redução de microorganismos, com uma eficácia superior a 94%, (SILVA et al., 2000). Para a maioria dos procedimentos odontológicos de rotina (como exame e procedimento não cirúrgicos), a lavagem das mãos pode ser feita com um sabão menos efetivo, como um sabão líquido e comum. Um sabão de ação residual, pode ser utilizado para combater a tendência à multiplicação bacteriana sob as luvas, uma vez que o efeito residual aumenta com o número de lavagens devendo, portanto, ser utilizado durante todo o dia (COTTONE & MOLINARI, citados por OLIVEIRA et al. 1996, TEIXEIRA & SANTOS, 1999, SILVA et al., 2000). Um sabão menos efetivo pode ser usado entre os pacientes quando procedimentos não-cruentos forem realizados (SILVA et al., 2000).

A portaria 11 do Conselho de Vigilância Sanitária, São Paulo (CVS-SP), (REF K) e a resolução SS-186, de 19/07/1995, exigem que todo estabelecimento de assistência odontológica tenha um lavatório exclusivo para as lavagens das mãos dos membros da equipe de Saúde Bucal, e que contenha dispositivos que dispensem o contato das mãos com o volante da torneira quando do fechamento da água. Para secagem das mãos devem ser utilizadas toalhas de papel descartáveis ou compressas estéreis (TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

STUMPF et al., citados por SILVA et al., 2000, alertam que na literatura pertinente encontramos divergências sobre a escovação ou não das mãos. Alguns autores recomendam o uso de escovinhas para proporcionar maior penetração do antisséptico nas camadas mais profundas da pele, removendo a microbiota residente. Já para outros como PATINO et al., GUANDALINI et al., igualmente mencionados por SILVA et al., 2000, o uso de escovas não é recomendado em virtude da possibilidade de virem a produzir cortes e favorecer a infiltração de bactérias presentes na pele, além da própria escova poder ser um agente de infecção cruzada.


Atualmente, em adição a lavagem tradicional das mãos com água e sabão, principalmente em procedimentos cirúrgicos bucais, o CDC está recomendando o uso de produtos baseados em álcool com atividade persistente, para friccionar as mãos até sua secagem, uma vez que estes diminuem o número de microorganismos na pele, são de atuação rápida e causam menor irritação na pele. Todas as superfícies as palmas das mãos, dedos, devem ser cobertas e friccionadas até sua secagem. (KOHN et al., 2004, FACT SHEET)7.


A constante lavagem das mãos, apesar de fundamental para a aplicação da técnica asséptica, pode se constituir numa fonte de problemas também, já que a ocorrência de dermatites não é infreqüente (OLIVEIRA et al., 1996). Dermatites de contato devido ao uso de substâncias baseados em álcool são incomuns. Entretanto, com o aumento do uso de tais produtos, é provável que as reações alérgicas sejam, ocasionalmente, encontradas (FACT SHEET)8.

A utilização de loções nas mãos para prevenir o ressecamento provocado pelas lavagens constantes, é recomendado. Entretanto, deve se ter atenção com a compatibilidade da loção e dos produtos antissépticos e o efeito do petróleo ou outro emoliente na integridade das luvas (KOHN et al., 2004). Um creme hidratante a base de uréia a 10% pode ser utilizado (RAMOS, 1999).

Lavar as mãos antes e após o uso das luvas é aconselhável devido a possibilidade de criação, sob o látex de um ambiente propício para a proliferação de germes pelo uso contínuo de luvas. Além disso, há a probabilidade de microperfurações causadas durante os procedimentos odontológicos ou defeitos de fábrica. A prevalência de perfuração das luvas aumenta após 2 (duas) horas de trabalho (SILVA et al., 2000, GONÇALVES, 2002). A lavagem das mãos realizada com substâncias antissépticas como o triclosan, o gluconato de clorexedina ou soluções à base de iodo protegem as mãos de forma efetiva. Outro produto de fácil uso e eficaz é o gel alcoólico. À base de álcool 70%, promove a antissepsia das mãos sem ressecar por seu efeito hidratante.

O uso de luvas não elimina a necessidade de higiene das mãos. Da mesma forma, a higiene das mãos - lavagem com água e sabão - não elimina a necessidade de uso das luvas (FACT SHEET)9.

A preocupação com o ato de lavar a mãos se dá mais por uma tradição do que pela verdadeira compreensão do ato em si (MAGRO-FILHO et al., 2000). Só o ato de lavar as mãos com sabão e água, reduz as infecções em 99% (FIGUEIREDO, 2004). Parece inacreditável que ainda não haja uma conscientização da importância desse ato tão simples... (RAMOS, 1999).

Claro que é impossível a esterilização total das mãos. Porém, devemos sempre buscar a eliminação da maior quantidade de microorganismos possível (SILVA et al., 2000). Por este motivo, regras para higiene das mãos foram desenvolvidas para evitar ou diminuir a aderência dos microorganismos resistentes a antimicrobianos (já existem microorganismos resistentes à quase todos os anbimicrobianos, por exemplo, os Staphylococcus aureus meticilino-resistentes - MRSA) e reduzir os padrões de infecção (FACT SHEET)10.

Assistindo a uma entrevista outro dia na TV com um infectologista, ele mencionou que ao conversar com um colega no hospital sobre o hábito de lavar as mãos, este respondeu que "se fosse lavar as mãos cada vez que atendesse a um paciente, perderia muito tempo de seu horário de trabalho, uma vez que os lavatórios nem sempre estão próximos a ele". O infectologista chamou a atenção para o fato de que este procedimento - lavar as mãos - deve ser feito com regularidade e que se não há como colocar uma pia "em cada esquina" dos corredores do hospital por onde o médico circula e passa a maior parte de sua vida, que pelo menos, se coloque recipientes com antissépticos que permitam ao profissional realizar uma higiene aceitável e que permita ao menos, diminuir o índice de transmissibilidade de infecções.

Mas, " em questões de saúde não pode haver pressa, e sim, qualidade de atendimento, que tem por base a conscientização dos profissionais sobre os métodos de infecção, ou, como ocorrem as vias de transmissão " (ROMERO, 1997).

Estatísticas não fazem a defesa na Justiça e os excelentes registros de segurança da Odontologia não têm impressionado os administradores. É necessário entender que existe um pequeno, porém, potencial risco ao paciente odontológico e entende-se que este risco está crescendo (ROURKE, 1997).

Há necessidade imediata que não só os CDs, mas, também os profissionais de saúde envolvidos (THD ( técnico de higiene bucal ), ACD), se conscientizem de que, o consultório é um ambiente de risco e que tanto o paciente quanto eles próprios, bem como os familiares, podem contaminar-se neste ambiente.


1
http://checkup.com.br/saudebucal 1.htm
2 http://odontologia.com.br/notícias.asp?id=464&idesp=1&ler=s
3 http://odontologia.com.br/notícias.asp?id=464&idesp=1&ler=s
4 http://www.handygiene.org
5 http://www.odontologia.com.br/noticias.asp?id=153&idesp=1&ler=s
6 www.cdc.gov/od/oc/media/presrell/fs021025.htm
7 www.cdc.gov/od/oc/media/presrell/fs021025.htm
8 www.cdc.gov/od/oc/media/presrell/fs021025.htm
9 www.cdc.gov/od/oc/media/presrell/fs021025.htm
10 www.cdc.gov/od/oc/media/presrell/fs021025.htm

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.  

  1. BACTÉRIA ameaça paciente em consultório dentário. Disponível em: < http://www.odontologia.com.br/notícias.asp?id=153&idesp=1&ler=s >. Acesso em: 05/01/2005.
  2. COTTONE, J.A., MOLINARI, J.A. State-of-the art infection control in dentistry. J Am Dent Assoc, v.123, n.8, p.33-41, Aug. 1991 apud OLIVEIRA, B.H., MOLITERNO, L.F., MARÇAL, S. Medidas de precaução universal: o que são e para que servem? Rev Bras Odonto, v.53, n.2, p.18-22, mar./abr.1996.
  3. FACT SHEET. Hand hygiene Guidelines fact sheet. [artigo científico]. Disponível em: < www.cdc.gov/od/oc/media/presrell/fs021025.htm >. Acesso em 02/01/2005.
  4. FIGUEIREDO, R.M. Entrevista concedida pelo Biomédico ao apresentador Amaury Júnior. Programa Amaury JR. (TV). São Paulo. São Paulo, 2004.
  5. FERREIRA, B. Perigo incivil. Rev ABO Nac, Rio de Janeiro, v.5, n.6, p. 357-360, dez.1997/jan.1998.
  6. GONÇALVES, C.T. Controle de infecções. Qual é a sua rotina para evitar infecções cruzadas? Arquivo Dental Gaúcho-SEAP, p.18-23, 2002.
  7. GUANDALINI et al. Biossegurança em Odontologia . 2.ed. Curitiba: Odontex, 1999 apud SILVA, É. J. S., GONÇALVES, R.G., PONTES, F. S. C. et al. Avaliação microbiológica da eficácia imediata de 04 agentes anti-sépticos utilizados na degermação das mãos Rev Bras Cir Impl, v.7, n.27, p.20-27, jul./ago./set. 2000.
  8. KOHN, W.G., HARTE, J.A., MALVITZ, D.M. et al., Normas de procedimentos para o controle de infecção nos locais de tratamento odontológico 2003. J Am Dent Assoc (Brasil), v.7, p.5-19, jan./fev. 2004.
  9. LIMA, S.N.M., ITO, I.I. Infecções odontogênicas. O controle de infecções no consultório odontológico. Sistema BEDA de controle. [s.n.t.]. [199-] (apostila propaganda).
  10. MAGRO-FILHO, O., RANGEL-GARCIA JR., I., MORAIS-SOUZA, A. M. et al. Lavagem das mãos com soluções de PVP-I, clorexedina e sabão líquido: estudo microbiológico. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v.53, n.3, p.177-189, mai./jun.1999.
  11. McCARTY, M. Infecções bacterianas e micóticas. In: Microbiologia de Davis . Tradução por Roberto Araújo de Almeida Moura. 2.ed. São Paulo: Harper & Row do Brasil Ltda., 1979. v.3. p.773-775, 1136-1139.
  12. MINISTÉRIO DA SAÚDE Lavar as mãos - informações para profissionais de saúde. Normas e manuais técnicos. Brasília: Centro de Documentação, 40p., 1993 apud SILVA, É.J.S., GONÇALVES, R.G., PONTES, F.S.C. et al. Avaliação microbiológica da eficácia imediata de 04 agentes anti-sépticos utilizados na degermação das mãos Rev Bras Cir Impl, v.7, n.27, p.20-27, jul./ago./set. 2000.
  13. OLIVEIRA, B.H., MOLITERNO, L.F., MARÇAL, S. Medidas de precaução universal: o que são e para que servem? Rev Bras Odonto, v.53, n.2, p.18-22, mar./abr.1996.
  14. PATINO et al. El lavado quirurgico de lãs manos. Revision de um método inveterado. Cirurgia. Bogotá, v.2, n.2, p.94-96, 1987 apud SILVA, É. J. S., GONÇALVES, R.G., PONTES, F. S. C. et al. Avaliação microbiológica da eficácia imediata de 04 agentes anti-sépticos utilizados na degermação das mãos Rev Bras Cir Impl, v.7, n.27, p.20-27, jul./ago./set. 2000.
  15. RAMOS, N. Manual de biossegurança . Fundação Educacional D. André Arcoverde. Centro de Ensino Superior de Valença. Faculdade de Odontologia de Valença. p.10-13, 1999.
  16. ROMERO, M. A questão da biossegurança: antes de tudo, um problema de conscientização. Assoc Paul Cir Dent J, São Paulo, p.10-11, nov.1997 .
  17. ROURKE, J. Controle de infecção prático. BDN, [s.n.t.], p. 8-11, jul./set.1997
  18. SERRA, M.C., GARCIA, P.P.N.S., HENRIQUES, C. et al. Medidas de proteção utilizadas por cirurgiões-dentistas para o controle da infecção cruzada no consultório odontológico Robrac , v.9, n.28, p.39, 2000.
  19. SILVA, É.J.S., GONÇALVES, R.G., PONTES, F.S.C. et al. Avaliação microbiológica da eficácia imediata de 04 agentes anti-sépticos utilizados na degermação das mãos Rev Bras Cir Impl, v.7, n.27, p.20-27, jul./ago./set. 2000.
  20. STUMPF et al. Avaliação dos principais agentes anti-sépticos disponíveis no mercado brasileiro para degermação e anti-sepsia pré-cirurggica das mãos. II-Efeito imediato sobre a flora transitória da pele. Folha Médica, v.83, n.5-6, p.575-578, 1981 apud SILVA, É. J. S., GONÇALVES, R.G., PONTES, F. S. C. et al. Avaliação microbiológica da eficácia imediata de 04 agentes anti-sépticos utilizados na degermação das mãos Rev Bras Cir Impl, v.7, n.27, p.20-27, jul./ago./set. 2000.
  21. TEIXEIRA, M., SANTOS, M.V. Responsabilidade no controle de infecção. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v.53, n.3, p.177-189, mai./jun.1999.
  22. UM NINHO de bactérias. [artigo científico]. 2001. Disponível em: < http://checkup.com.br/saudebucal 1.htm >. Acesso em: 04/09/2004.
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